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索 引 號 11510700MB167884/2019-06 關 鍵 詞 醫療保險政策 新變化
發布機構 市醫保局 發文日期 2019-09-10
服務對象 社會保障 體裁分類 其他
《關于優化和完善部分醫療保險政策的通知》解讀
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《關于優化和完善部分醫療保險政策的通知》解讀

著眼新時代醫療保障制度可持續發展

——我市優化和完善的醫療保險政策10個新變化


按照市政府城鎮職工基本醫療辦法和城鄉居民基本醫保辦法的規定,基本醫保政策由醫保行政管理部門和財政部門結合醫保基金收支情況適時調整。今年以來,市醫療保障局根據國家、省有關文件精神,結合我市實際,吸收省內其他市州先進經驗,在廣泛征求意見基礎上,通過專家論證、各界座談、風險評估、合法性審查等,對現行的醫療保險政策進行了部分優化和完善,報經市政府常務會議審定同意。

此次優化和完善部分醫保政策,既著眼于推進新時代醫療保障制度可持續發展,又堅決貫徹落實國家和省有關文件精神,既堅持與地方經濟社會發展水平相適應,又著眼人們對優質醫療的需求,既體現普惠性,又兼顧公平性,量力而行、盡力而為,以收定支、自求平衡。總體看,是在保障待遇總體水平不降低基礎上的結構性調整。主要有10方面的新變化。

一、城鄉居民醫保個人繳費兩檔調整為一檔。按照國家醫療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔201930號)要求:2019年城鄉居民醫保個人繳費同步新增30元,達到每人每年250元。

解讀2019年前,城鄉居民按兩檔繳費,兩檔享受待遇。按照《廣元市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》(廣府發〔20174號)“參保居民個人繳費設置兩個檔次,逐步過渡到一個繳費檔次”規定,當前過渡條件成熟,繳費標準統一在原一檔220元基礎上增加30元,2020年個人繳費標準為每人每年250元。

二、調整城鄉居民醫保門診和住院醫療費報銷標準。參加城鄉居民醫保人員從202011日起,門診醫療費統籌基金支付50%,支付額每人每年不超過110元;住院醫療費統籌基金支付比例為:鄉鎮、社區衛生院85%,一級及以下醫院75%,二級甲等綜合醫院65%,其他二級醫院70%,三級甲等綜合醫院50%,其他三級醫院55%,三級醫院轉市外50%,二級甲等醫院轉市外40%,市外突發疾病35%

解讀:2017年我市整合城鄉居民醫療保險時,待遇保障堅持“就高不就低”、享受范圍堅持“就寬不就窄”的原則進行,在參保群眾待遇得到有效保障的同時,基金支付壓力增加。通過2017年、2018年兩年運行,參保人員每年發生的醫療費用大于收入10%以上,收支矛盾非常突出,加之我市財政兜底能力脆弱,迫切需要從制度層面加以調整和優化,努力實現醫保基金收支平衡,確保醫療保障事業可持續發展。兩檔合為一檔后,打破了原一檔、二檔待遇差別,門診統籌標準統一確定為110元,不同級別醫療機構住院費報銷標準也作了重新劃分。

三、調整城鄉居民大病保險賠付標準。參加城鄉居民醫保人員,一個自然年度內,符合醫保政策支付范圍,經基本醫保統籌基金支付后的自付費用納入大病保險賠付范圍。起付標準按我市上年度城鄉居民人均可支配收入的50%(取個位整數)計,每年統計指標公布前執行上年標準。賠付標準為起付線至10萬(含10萬元)60%10萬以上至20萬(含20萬元)65%20萬以上75%。賠付額不設封頂線。貧困人口起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點。非長期異地居住和非轉診轉院的市外就醫人員,市外住院的個人自付醫療費50%納入大病保險賠付范圍。市內住院醫療費未執行分級診療政策降低報銷比例對應的個人自付費用不納入大病保險賠付范圍。定點醫療機構年度決算超過醫保基金支付額度,對應的大病保險費用不結算。

解讀:按照國家醫療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔201930號)要求:2019年城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于520元,新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標準上增加15元);個人繳費同步新增30元,達到每人每年250元。降低并統一大病保險起付線,原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;政策范圍內報銷比例由50%提高至60%;加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度,貧困人口起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。本次政策優化和完善,堅決貫徹落實國家醫保局關于大病保險有關政策的同時,突出了推動實施分級診療制度,引導患者就地就近就醫,醫保資金向大病患者傾斜的指導思想。

四、調整鄉鎮衛生院社區衛生服務中心住院醫療費醫保統籌基金起付標準。參加城鎮職工、城鄉居民醫保人員,鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心住院醫療費統籌基金起付標準由100元調整為200元。

解讀:我市鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心住院醫療費醫保統籌基金起付標準原為100元,此次由100元調整為200元,一是參考了省內大多數市州標準;二是落實了大多數鄉鎮衛生院提高住院門檻費的訴求;三是進一步發揮起付線作用,引導參保人員能門診治療的疾病少住院或不住院。

五、日間手術門診費納入醫保基金支付范圍。定點醫療機構開展日間手術,其病種實行備案管理。術前14日符合臨床診療規范的門診檢查檢驗費,納入住院醫療費醫保統籌基金支付范圍。日間手術醫療費醫保統籌基金支付標準按不超過同病種住院醫療費限額標準的85%執行。按規定應在門診實施的手術,不得納入日間手術結算管理。 

解讀:日間手術是指24小時內可以完成的手術。將門診檢查檢驗費納入醫保報銷,患者檢查檢驗在門診完成,入院當日直接手術,住院時間縮短,住院費降低,醫院提高床位周轉,患者減少醫療費支出。

六、尿毒癥患者血液透析治療定額付費。尿毒癥患者門診血液透析實行定點治療,在定點醫療機構的血液透析費用醫保統籌基金按患者透析頻次、單次限額標準、年度人頭限額標準等因素確定。

解讀:我市原來的血液透析是按照項目付費,醫療機構收費的標準不統一,醫療費用過高,患者負擔較重。此次調整后,血液透析治療定額付費,主要是為了降低醫療機構收費標準,規范血液透析治療行為,減輕個人自付費用,減輕尿毒癥患者經濟負擔。

七、引導參保人員基層首診。參加城鄉居民醫保人員到二級甲等及以上醫療機構住院,應當由低級別醫療機構轉診轉院。除65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產婦外,未經轉院在二級甲等及以上醫療機構的住院醫療費報銷比例下降10個百分點。

解讀:將二級甲等以下醫療機構作為基層首診醫療機構,主要是引導患者向基層流動,緩解高級別醫療機構就診壓力,總體平抑醫療費用過快增長。

八、調整高值醫用耗材醫保付費標準。參加城鄉居民醫保人員使用單價1000元(含1000元)以上國產醫用耗材,個人先負擔10%的費用,其余90%的費用納入基本醫保政策支付范圍,且按支付部分費用診療項目管理。

解讀:配合國家整治醫用耗材市場亂象,減少高值醫用耗材浪費,落實醫療保險“保基本”,醫療費用合理分擔的功能定位。

九、生育保險與職工基本醫療保險合并實施。按照國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔201910號),生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,用人單位職工基本醫療保險費率為生育保險和職工基本醫療保險費率之和,職工個人不繳納生育保險費,生育保險待遇不變。生育保險基金收入不再單列,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目,所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。

解讀:落實國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔201910號)精神,保障生育保險待遇,緩解當前生育保險基金赤字壓力。

十、縮短異地居住備案變更時間。長期市外居住人員,應當在參保地醫療保障局進行異地長期居住備案,從備案之日起居住地住院醫療費按廣元市內標準報銷,備案居住地以外住院醫療費按廣元市外標準報銷。備案變更時間從12個月調整為6個月。

解讀:我市原異地就醫備案更變時間為1年。縮短為6個月后,群眾異地就醫變更更為及時、方便。

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